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Quejas relacionadas con la calidad del cuidado de salud recibido 

Si un beneficiario de Medicare tiene una inquietud o no está satisfecho con la calidad del cuidado recibido, él o ella pueden llamar a línea de ayuda de Kepro para beneficiarios de Medicare. Los beneficiarios también pueden bajar el formulario de quejas en Español o Inglés, para completarlo y enviarlo vía facsímil (fax) o correo postal al: 

teléfonos, números de fax, y direcciones postales

• Recibir el medicamento incorrecto
• Recibir una sobredosis de un medicamento
• Recibir cirugía o pruebas diagnósticas que no son necesarias
• Experimentar cambios en su condición que no fueron tratados y/o atendidos
• Recibir el diagnostico incorrecto
• No recibir suficiente información relacionada con su tratamiento al momento de darlo de alta

Si el beneficiario decide presentar una queja formal, un miembro del equipo de trabajo de Kepro lo puede ayudar a documentar la queja de forma escrita. Una vez Kepro recibe la queja presentada en forma escrita, la evaluación de la calidad de cuidado recibido comenzará. Especialistas estan disponibles de 9 de la manana a 5 de la tarde de Lunes a Viernes y de 11 a 3 de la tarde sabados y domingos en su hora local. Sin embargo, beneficiarios pueden llamar a la línea libre de cargo de Kepro que está disponible las 24 horas, siete días a la semana y dejar un mensaje de voz. Servicios de traducción están disponibles para los beneficiarios y encargados de beneficiarios que no hablan inglés. 

Un beneficiario puede llamar a Kepro si él o ella:

• Necesita discutir la calidad del cuidado recibido;
• Desea presentar una queja formal en relación a la calidad de cuidado recibido o
• Necesita ayuda para entender los derechos que tiene bajo Medicare.

Un beneficiario puede llamar al 800-MEDICARE si él o ella

• Tiene preguntas generales en relación a la cubierta de Medicare;
• Necesita clarificación en cómo registrarse para obtener cobertura de Medicare; o
• Desea discutir problemas con facturas.

Apelaciones de Hospital 

Los beneficiarios de Medicare tienen el derecho de apelar la decisión del hospital de darle de alta, si él o ella siente que todavía está muy enfermo para salir del hospital. Un beneficiario de Medicare puede apelar esta decisión aún si él o ella pertenece a un Plan de Ventaja de Medicare. El hospital le proveerá con un “Mensaje importante de Medicare” que explica como apelar la decisión del hospital de darlo de alta. 

Beneficiarios de Medicare pueden llamar a Kepro para solicitar una apelación. El equipo de trabajo de Kepro evaluará el expediente médico para determinar si el beneficiario debe continuar hospitalizado. El beneficiario será informado de la decisión tomada.

• El beneficiario de Medicare no tiene que irse del hospital.
• El beneficiario de Medicare no tiene que pagar por días adicionales mientras el equipo de trabajo de Kepro este evaluando el expediente médico.
• Información adicional está disponible en 800-MEDICARE (633-4227).

Otras Apelaciones 

Beneficiarios de Medicare tienen el derecho de apelar si él o ella no están de acuerdo con la terminación de servicios de enfermería especializados. Al beneficiario se le debe entregar una carta con la fecha en la que se finalizan los servicios cubiertos y con información de cómo apelar esta decisión. Los beneficiaros de Medicare puede apelar esta decisión a pesar de pertenecer a un HMO. 

Una vez el beneficiario reciba esta carta, él o ella puede llamar a Kepro. Un médico de Kepro evaluará su expediente médico para determinar si el beneficiario debe continuar recibiendo los servicios. El beneficiario de Medicare será informado de la decisión tomada. Información adicional está disponible en 800-MEDICARE (633-4227). 

Denegación de Cubierta de Cuidado Dirigido 

Si un beneficiario de Medicare pertenece a un Plan de Ventaja de Medicare, él o ella tienen derechos adicionales de Medicare. Si el beneficiario siente que él o ella no pueden recibir el cuidado que ellos necesitan, él o ella tienen el derecho de presentar una apelación con el Plan de Ventaja de Medicare. El beneficiario de Medicare puede apelar denegaciones como las siguientes: 

• Referidos para especialistas
• Aprobación para exámenes (como rayos X o pruebas de sangre); y
• Pagos de factura

El Plan de Ventaja de Medicare tiene información de cómo comenzar el proceso de apelación. Un beneficiario de Medicare que sienta que la condición de él o ella pueda empeorar si tienen que esperar mucho tiempo por el resultado de la apelación, puede solicitar una apelación rápida. Esto significa que el Plan de Ventaja de Medicare tiene que tomar una decisión en relación a su apelación dentro de 3 días calendario. Un beneficiario de Medicare que necesite una apelación rápida debe solicitarla.